Concept advies FMG bestuur betreffende‘richtlijnen na het overlijden van Minderjarigen’van adviesbureau van Montfoort

Advies FMG betreffende "Richtlijnen na het overlijden van Minderjarigen" van adviesbureau Montfoort d.d. 27 mei 2001

Algemeen

Allereerst moet geconstateerd worden dat ieder overlijden door mishandeling of verwaarlozing, maar speciaal van minderjarigen, voor de omgeving een uiterst traumatische ervaring is. Dat geldt in het bijzonder voor de nabestaanden, maar ook voor de huisarts, andere hulpverleners en politie.

Wat er zich voor het overlijden van de minderjarige precies heeft afgespeeld kan soms slechts gegist worden, maar door gedegen onderzoek naar de oorzaak kan mogelijk een beeld ontstaan waardoor een hand gereikt kan worden aan preventie. Met betrekking tot de waarheidsvinding in een straf- en / of eventueel civielrechtelijk kader is deze informatie dan ook van groot belang. De forensisch geneeskundige is zich als arts in de funktie van gemeentelijk lijkschouwer dubbel en dwars bewust van deze ethische taak en onderkent de complexiteit van de onderhavige problematiek.

De in het onderzoeksrapport geschetste beelden van gebrek aan goede informatie, onsamenhangde strukturen, onbekendheid met elkaar en elkaars mogelijkheden in het veld lijken dan ook contraproductief voor een goed verloop. Maar dat wil natuurlijk in het geheel niets zeggen over eenieders persoonlijke inzet.

Vanuit een brede visie op het onderwerp is het FMG van mening dat er dan ook een effectieve en efficiënte, samenhangende aanpak nodig is.

Onderstaand wordt een inhoudelijke reactie gegeven bestaande uit de volgende punten:

Belangrijkste hoofdproblemen
De voorgestelde regeling (voordelen en nadelen)
Enige algemene opmerkingen bij de uitwerking in de praktijk van de regeling.
Deskundigheid van artsen
Beleidsontwikkelingen forensische geneeskunde
Conclusies en advies

1 Belangrijkste hoofdproblemen

In het rapport "Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen" wordt op basis van onderzoek een aantal problemen geschetst.

Allereerst wordt aangegeven dat van de circa 1800 minderjarigen die jaarlijks in Nederland overlijden, de omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond in een groot aantal gevallen onbekend blijven. Hierdoor ontbreekt inzicht in mogelijkheden ter preventie van overlijden.

Indien de doodsoorzaak mishandeling, verwaarlozing of onachtzaamheid betreft, wordt geconstateerd dat indien er door een arts dan toch een ‘verklaring van overlijden’ (= natuurlijk overlijden) is afgegeven, de toepassing van het strafrecht niet meer mogelijk is. ( Zie voetnoot 1)

In de tweede plaats geeft het rapport een vijftal hoofdzaken aan die een goede afhandeling in de weg staan. Daarbij worden tevens oplossingen c.q. oplossingsrichtingen aangegeven. De volgende punten worden (samenvattend) genoemd:

Er vindt geen goede gecoördineerde en systematische evaluatie plaats als er geen 'overtuiging' is van een natuurlijk overlijden. Onbekendheid in het veld met elkaars werk en verantwoordelijkheden is hier mede debet aan, waardoor het kan voorkomen dat bescherming van anderen en preventie van mishandeling of verwaarlozing mislukt.
De huisarts verkeert in een zeer moeilijke positie, niet alleen door zijn onderzoek naar de doodsoorzaak, maar ook door zijn beroepsgeheim, zijn solitaire functie en de eventuele juridische (incl. financiële) consequenties. Tevens wordt aangegeven dat het contact met schouwartsen (gemeentelijke lijkschouwers) en de Officier van Justitie leidt tot allerlei onzekerheden, waardoor hij gemakkelijk tot de keuze komt een verklaring van natuurlijk overlijden af te geven.
Op regionaal en landelijk niveau ontbreekt informatie waardoor de aard en omvang van de problematiek niet in kaart kan worden gebracht en tevens geëigende maatregelen niet kunnen worden genomen (b.v. in de vorm van de zorgprogramma’s).

2 De voorgestelde regeling

Het FMG ziet, gelet op de problematiek, de noodzaak in van een goede werkwijze voor de aangegeven doelen. De voorgestelde richtlijnen bieden daarvoor een mogelijkheid omdat er een duidelijke struktuur wordt aangegeven, waarbij forensisch geneeskundige expertise gebruikt wordt. Een goed opgeleide forensisch geneeskundige dient daarin niet alleen inhoudelijk, maar ook organisatorisch te kunnen funktioneren. Dat houdt onder meer in dat vanuit een onafhankelijk medische oogpunt geadviseerd wordt, waarbij deze funktionaris de juridische kaders behoort te kunnen aangeven.

Forensisch geneeskundigen behoren tactvol en correct op te treden en in staat te zijn om met ingewikkelde situaties om te gaan. Forensisch geneeskundigen hebben in de regel een ‘contract’ met een GGD, waar hun taak gezien wordt als een deel van de openbare gezondheidszorg, en waarmee zij een visie ontwikkelen en kunnen optreden als sociaal geneeskundige / arts maatschappij en gezondheid. De rol van lijkschouwer bij euthanasie en hulp bij zelfdoding vraagt een vergelijkbare houding van betrokkenheid gepaard gaande met een onafhankelijke opstelling. ( Zie voetnoot 2) In die zin is de voorgestane rol hem niet vreemd.

2.a. Voordelen van de regeling

De regeling heeft als voordeel dat goed onderzoek verricht kan worden naar de oorzaak van het overlijden in een sociale context.

Volgens het genoemde onderzoek uit 1996 wordt in ruim 20 % van de gevallen (7 van de 33) bij twijfel door de behandelend arts niettemin een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. Met het inschakelen van een forensisch geneeskundige zullen ook gevallen boven tafel komen, waarbij de behandelend arts in eerste instantie niet twijfelt aan de natuurlijkheid van het overlijden, maar waarbij na een onafhankelijk en deskundige beoordeling van de situatie toch kindermishandeling de oorzaak van het overlijden blijkt te zijn. Hoewel dit in de praktijk van de forensisch geneeskundigen voorkomt, is niet duidelijk op welke schaal.
Vastgesteld is dat bekendheid met de oorzaak van het overlijden het rouwproces in gunstige zin kan beïnvloeden. Een forensisch geneeskundige kan daarbij in veel gevallen juist door zijn onderzoeksmatige activiteiten de belasting voor de behandelend arts en de ouders doen afnemen. Een kinderarts of een huisarts als gezinsarts kan zijn aandacht dan volledig richten op de omgeving van de overleden minderjarige en (relatief) meer tijd besteden aan de begeleiding.
Het FMG onderschrijft de visie van de Commissie Montfoort om standaard een forensisch geneeskundige in te schakelen, aangezien deze de vereiste deskundigheid wel heeft. Het verstrekken van informatie aan de forensisch geneeskundige (of bij ontbreken daarvan juist geen informatie kunnen geven) zal naar de visie van het FMG over het algemeen geen repercussies hebben op de behandelrelatie, omdat deze in principe met toestemming opgevraagd kan worden (een forensisch geneeskundige is geen opsporingsambtenaar). Met adequaat onderzoek kan bij voldoende informatie een goede afweging gemaakt worden over eventuele vervolgstappen. Of er uiteindelijk voldoende bewijs komt om een strafvervolging in te stellen kan daarbij van ondergeschikt belang blijken.
Gezien de gecompliceerdheid van het onderwerp onderschrijft het FMG de mogelijkheid om een multidisciplinair regionaal evaluatieteam samen te stellen. De verantwoordelijkheid voor zware beslissingen wordt dan nooit door één functionaris gedragen, de evaluatie gebeurt multidisciplinair en biedt de kans om systematischer lering te trekken bij voorbeeld ten behoeve van speciale (zorg)programma's.

Dat dit team wordt voorgezeten door een forensische geneeskundige is naar de mening van het FMG een goede keuze aangezien deze als onafhankelijk arts ook nu al regelmatig een verbinding vormt tussen de behandelende sector en het justitieel apparaat.

2.b. Aan de regeling vallen ook nadelen te onderkennen.

Bij de voorgestelde procedure is het niet te vermijden dat er op enigerlei wijze emotionele druk wordt ervaren door nabestaanden of derden. Er wordt een inbreuk gemaakt op de privacy van de nabestaanden, althans zo kan dat worden ervaren. Deze inbreuk dient dan ook zo veel mogelijk in verhouding te staan tot het beoogde doel: een zorgvuldig onderzoek.

Zoals reeds vermeld onderschrijft het FMG het belang de behandelend arts geheel te ontheffen van het dilemma al of niet een forensisch geneeskundige in te schakelen bij het overlijden van een minderjarige. De consequentie hiervan is echter dat bij alle overleden minderjarigen in principe een schouw moet worden verricht door een forensisch geneeskundige. De voorgestelde splitsing in procedure op basis van drie categorieën van overlijden (evident natuurlijk, twijfelgevallen en evident niet-natuurlijk), lijkt naar de mening van het FMG een in de praktijk goed hanteerbare oplossing. In alle gevallen dient een lijkschouw te worden verricht waarbij ook de omgeving wordt betrokken.

Het FMG merkt op dat het explicieter inzetten van forensisch geneeskundigen in deze procedure tijdsintensief is, hetgeen gevolgen heeft voor de organisatie van het werk. Vanuit werkgeverszijde zal het belang van de uitvoering van deze taak onderkend moeten worden

3 Enige algemene opmerkingen bij de uitwerking in de praktijk van de regeling.

Met betrekking tot de inhoud ligt de volgende werkwijze van de forensisch geneeskundige voor de hand: uitgangspunt is dat het optreden van de forensisch geneeskundige in eerste instantie een low-profile karakter heeft. Aan de hand van de lijkschouw, informatie van hulpverleners en hun dossiers, familieleden en eventuele derden kan een beeld worden gevormd over de oorzaak en omstandigheden van het overlijden.

Bij evident natuurlijk overlijden zal de forensisch geneeskundige na het vernemen van de informatie over de ziektegeschiedenis en de lijkschouw snel tot zijn oordeel kunnen komen en een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Van daadwerkelijke inbreuk op de privacy zal in die gevallen nauwelijks sprake zij.

Voor het doen van postmortaal onderzoek (in een ziekenhuis) zijn overigens slechts beperkte mogelijkheden, mede omdat een overledene volgens de Ziekenfondswet niet meer verzekerd is en de nabestaanden in meestal voor kosten komen te staan.

Bij evident niet-natuurlijke overlijdensgevallen (ongeval, zelfmoord of moord, of aanwijzingen daartoe) zal de forensisch geneeskundige samen met de politie de schouw doen en aanvullend onderzoek verrichten. De Officier van Justitie wordt op de hoogte gesteld van de bevindingen en geadviseerd omtrent eventueel vervolgonderzoek. Als er naar het oordeel van de forensisch geneeskundige sprake is van een vermoeden van een niet natuurlijke dood zal in principe een gerechtelijke sectie geadviseerd worden. De forensisch geneeskundige zal in sommige gevallen voorafgaand contact opnemen met een patholoog van het Nederlands Forensisch Instituut. Deze procedure wordt nu ook al gevolgd en is vrijwel standaard in de praktijk van de forensisch geneeskundige, niet alleen bij minderjarigen.

In beide situaties geldt dat met betrekking tot de presentatiewijze van de resultaten van de onderzoekingen nadere afspraken gemaakt zouden moeten worden.

4 Deskundigheid van artsen

algemeen

In het algemeen signaleert het FMG een gebrek aan kennis en vaardigheden bij artsen op het gebied van de beoordeling van natuurlijk / niet-natuurlijk overlijden en het invullen van de wettelijk vastgestelde formulieren. Er is bij de overheid, beroepsgroep en universiteiten bij voortduring aangedrongen op scholing op dit terrein, maar de prioriteit ligt bij diagnostiek, behandeling en revalidatie van ziekten en aandoeningen. Forensische geneeskunde maakt geen verplicht onderdeel uit van de basisopleiding geneeskunde. Dat behandelend artsen door allerlei omstandigheden minder goed zicht hebben op hoe zij met forensische vraagstukken rond het overlijden om moeten gaan lijkt dan ook voor de hand te liggen.

forensische scholing en deskundigheid

Forensisch geneeskundigen hebben naast een theoretische basisopleiding ook ervaring met daadwerkelijk onderzoek bij gevallen van niet natuurlijk overlijden of overlijden onder onduidelijke omstandigheden. Dit geldt uiteraard ook ten aanzien van minderjarigen. In dergelijke situaties zijn zij gewend om met politie (inclusief technisch rechercheurs) onderzoek ter plaatse en/of in een mortuarium te verrichten. Overleg met Officieren van Justitie vindt regelmatig plaats.

Aan de forensisch geneeskundige die als voorzitter van een beoordelingscommissie moet fungeren dienen nog nadere eisen te worden gesteld. Naar de visie van het FMG dient dit een senior forensisch geneeskundige te zijn, die voor één regio (Arrondissement?) optreedt in deze functie. Bovendien dient hij uitgerust te zijn met extra vaardigheden en kennis op dit gebied om goed te kunnen functioneren als voorzitter van een commissie waarvan de afzonderlijke leden soms tegenstrijdige belangen zullen hebben. Hiertoe dient een profielschets te worden opgezet.

In algemene zin is het zorgelijk dat het in de praktijk nog steeds voorkomt, dat lijkschouwingen verricht worden door daartoe niet opgeleide en niet gemotiveerde artsen. Helaas is de specifieke opleiding nog steeds niet verplicht gesteld, noch door de werkgevers, noch door de overheid. Onderstaand volgt een korte schets aan van de ontwikkelingen op dit terrein.

5 Beleidsontwikkelingen forensische geneeskunde

In 1993 zijn zowel door de Recherche Advies Commissie (RAC) ( Zie voetnoot 3) als door de Inspectie voor de Gezondheidszorg ( Zie voetnoot 4) alarmerende signalen afgegeven in een tweetal rapporten. In september 1999 heeft de werkgroep forensische geneeskunde van de RAC als vervolg op haar eerdere rapport een nieuwe rapportage opgesteld "Forensische geneeskunde: een nieuwe praktijk" en aangeboden aan de ministers van Justitie, van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Inmiddels hebben de verantwoordelijke ministers de aanbevelingen van de RAC Werkgroep overgenomen.

Deze zullen naar alle waarschijnlijkheid uitmonden in een wetsvoorstel aan de hand waarvan nadere eisen aan de lijkschouwers kunnen worden gesteld.

Daarbij is het van belang dat ook de aanbevelingen op organisatorisch gebied op korte termijn geïmplementeerd worden, zodat de forensisch geneeskundige taken naar behoren kunnen worden uitgevoerd.

Het FMG heeft eind 2000 een verdergaande professionalisering ingezet en een beroepsprofiel voor de eerstelijns forensisch geneeskundige vastgesteld. Tevens is de afgelopen jaren een voorlopig register van artsen samengesteld die de opleiding forensische geneeskunde hebben afgerond. De in de Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen genoemde taken voor de forensisch geneeskundige vallen volledig binnen dit beroepsprofiel.

Inmiddels is met de ministeries van Justitie en VWS en de opleidingsinstituten Netherlands School of Public Health en de Rechercheschool te Zutphen een veelbelovend contact opgebouwd dat zal leiden tot eindtermen voor een revisie van de huidige opleiding voor forensisch geneeskundigen. Voor de financiering van deze opleiding die meer op de praktijk zal zijn gericht zullen binnenkort middelen worden gezocht.

6 Conclusies en advies

Concluderend onderschrijft het FMG bestuur de mogelijkheid om met de beschreven 'Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen' betere informatie, coördinatie en evaluatie te bereiken. Het instellen van multidisciplinaire evaluatieteams op regionaal niveau heeft naar de mening van het FMG een grote toegevoegde waarde.

Het FMG adviseert te kiezen voor een zo eenvoudig mogelijke struktuur en deze in de praktijk te beproeven. Van belang is om taken en verantwoordelijkheden ondubbelzinnig te formuleren. Los van een strafrechtelijke achtergrond leidt een onafhankelijke evaluatie van een overlijden tot een bijdrage aan kwaliteitsbewaking van medisch handelen.

Het is in dat kader aan te bevelen om in overleg met of in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie goed hanteerbare criteria te ontwikkelen voor het onderscheid tussen natuurlijk en niet natuurlijk overlijden als gevolg van medisch handelen. Dit zal niet alleen de beoordeling van het overlijden van minderjarigen ten goede komen.

Vooruitlopend op de vragen omtrent de beoordeling van het overlijden van minderjarigen is het een interessante gedachte om de richtlijn verder uit te breiden naar doodgeborenen, aangezien toch met enige regelmaat hierover vragen aan forensisch geneeskundige worden gesteld. Het FMG is van mening dat aansluiting moet worden gezocht bij bestaande protocollen als een protocol wiegendood en een protocol post mortaal pediatrisch onderzoek.

Voor het doen van postmortaal onderzoek (in een ziekenhuis) bestaan slechts in beperkte mate mogelijkheden, mede omdat een overledene volgens de Ziekenfondswet niet meer verzekerd is en de nabestaanden meestal voor kosten komen te staan. Geadviseerd wordt om financiële middelen vrij te maken voor postmortaal onderzoek bij minderjarigen. Tevens is het van belang daarbij goede procedures af te spreken.

Dat forensisch geneeskundigen, die de voorgestelde taken gaan uitvoeren, goed opgeleid en gemotiveerd zijn is voorwaarde. Het is daarbij noodzakelijk dat de organisaties (in de regel GGD’en) die forensisch geneeskundige diensten verlenen aan politie en justitie een kwalitatief goed forensisch geneeskundig onderzoek kunnen laten uitvoeren en (na)scholing kunnen faciliteren.

Met betrekking tot de organisatorische inbedding gaan de gedachten van het FMG uit naar een centraal aangestuurde organisatie waarbij het logisch lijkt te kiezen voor de (koepel van de) GGD-en, gezien de verantwoordelijkheid van de gemeenten in het kader van de Wet op de lijkbezorging.

Noot 1: De 'verklaring van overlijden' impliceert namelijk dat er geen bezwaar is tegen begraving, crematie of het ter beschikking stellen van het lichaam aan de wetenschap. In uiterste gevallen kan een lichaam opgegraven worden voor nader onderzoek, dan wel delen worden onderzocht.

Noot 2: Bij deze procedure meldt de arts die euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft toegepast, dit na het overlijden aan de gemeentelijk lijkschouwer die dan een lijkschouw uitvoert en een aantal stukken inzamelt voor de regionale toetsingscommissie voor euthanasie.

Noot 3: Forensische geneeskunde: een vak apart, Recherche Advies Commissie, 1993

Noot 4: Gerechtelijke Geneeskunde geschouwd, Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, 1993

27 mei 2001.