CONCEPT ­Richtlijn opiaatverslaafden in politiecellen

Deze richtlijn heeft als invalshoek:

1. Medisch adequate zorg leveren, rekening houdend met behandeling door ‘de verslavingszorg’.
2. Landelijk uniformering van behandeling van de (acute) detoxificatieverschijnselen

Uitgangspunten

Onderstaande richtlijn omvat puntsgewijze toelichtingen op het stroomdiagram “Behandeling opiaatverslaafden in politiecel”. In het algemeen gesproken kan van een richtlijn, zo ook deze, beredeneerd afgeweken worden. Voor de achtergronden en een goed begrip wordt verwezen naar literatuur die is opgenomen in de eindnoten. Uitgangspunten voor het uit te voeren medisch beleid bij opiaatverslaafden in de politiecel zijn:

• Het voorkomen van overlijden door (poly)druggebruik bij diegenen die onder de zorg van de politie vallen (veelal arrestanten).
• Onderdosering is makkelijker te corrigeren en gaat met minder gevaar gepaard dan overdosering.
• Het niet beredeneerd afwijken van deze richtlijn leidt tot claimgedrag, toenemende vraag voor doktersbezoeken, uitspelen van forensisch artsen tegen elkaar en onrust in de cel door de verslaafde arrestanten.

Richtlijn

• Bij opiaatverslaafde arrestanten wordt in principe de eerste 24 uur géén methadon verstrekt.
• Alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling wordt bij de arrestant de anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Dit onderzoek kan het beste plaats vinden circa 24 uur na insluiting. Indien hierdoor de mogelijkheid van verificatie van deelname aan een methadonprogramma verloren gaat dan wordt dit deel van het onderzoek direct telefonisch verricht.
• Er wordt als eerstedosis(startdosis)nooit meer dan 30 mg methadon verstrekt.
• Indien iemand in een geverifieerd, actueel programma participeert dan kan onafhankelijk van de ernst van onthoudingsverschijnselen na circa 24 uur gestart worden met maximaal 30 mg methadon, uiteindelijk uitkomend op dezelfde dosis die in het programma wordt gegeven
• Indien niet bewezen kan worden dat iemand deelneemt aan een methadonprogramma, geen somatische indicatie heeft voor methadonbehandeling maar na circa 24 uur graad 1 onthoudingsverschijnselen heeft dan wordt er behandeld middels benzodiazepinen (diazepam 3 dd 10 mg of eventueel clorazepinezuur 4 dd 10 mg),
• Indien iemand niet in een programma participeert, maar wel een somatische indicatie heeft voor methadonbehandeling (zie onderstaande categorieën) òf na 24 uur graad 2 of 3 onthoudingsverschijnselen heeft dan wordt er behandeld middels methadon,
• Indien iemand in een geverifieerd, actueel programma (bewezenbehandelstatus) meer dan 30 mg methadon krijgt, dan kan in een tweede dosis na 10 – 12 uur (maximaal 30mg) voorgeschreven worden. (Tweede dag daarom maximaal 60 mg onafhankelijk van dosering buiten de cel),
• Indien iemand in een geverifieerd, actueel programma (bewezenbehandelstatus) meer dan 60 mg per dag, dan kan op de derde dag deze dosering vertrekt worden verdeeld over twee doses,
• De eerste keus bij behandeling met benzodiazepinen is diazepam of clorazepinezuur . Het vroeger voorgeschreven oxazepam heeft een eufoor effect en insulten zijn alsnog mogelijk bij oxazepam. Diazepam biedt nauwelijks kans hierop en werkt tevens langer. Clorazepinezuur passeert moeilijker de bloed hersenbarrière en heeft daarmee als theoretisch voordeel minder centrale bijwerkingen zoals slaperigheid overdag.

• Bij persisterende afkickklachten: dient herbeoordeling en evt. aanpassing van behandeling plaats te vinden. Zeker indien iemand niet participeert in een programma en een somatische indicatie heeft. Indien een arrestant behandeld wordt voor graad 1 onthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine en nadien toch graad 2 of 3 onthoudingsverschijnselen ontwikkelt dan wordt de benzodiazepinen gestopt en met methadon gestart maximaal 30 mg per dag.
• Zowel behandeling met methadon als met benzodiazepinen wordt niet afgebouwd in de cel: op deze wijze behandelt men geen verslaving. Tevens neemt de kans op intoxicatie na vrijlating toe (tolerantie voor methadon kan in een week verloren worden). Bij bewezen methadongebruikers wordt methadon gegeven en wordt niet overgegaan op benzodiazepinen vanwege het creëren van een tweede verslaving.
• Methadon nooit combineren met benzodiazepinen, tenzij dit gebruik blijkt uit verificatie bij de verslavingszorg. Behandelvoorschriften van anderen dan de verslavingszorg in principe niet volgen omdat dit over het algemeen afgedwongen receptuur betreft zonder indicatie. Langdurig (> 3 maanden) continu benzodiazepine gebruik op een dergelijk wijze voorgeschreven (verificatie apotheek) is een reden om van deze regel af te wijken. In dat geval wordt de dagdosis van de betreffende benzodiazepine omgerekend naar Diazepam of Clorazepinezuur. Vervolgens wordt een halve dosering continu voorgeschreven.

Somatische indicaties voor het (blijven) voorschrijven van methadon

• Graviditeit
• HIV positief (aangetoond)
• TBC
• Andere ernstige infectieziekte
• Psychiatrisch ziektebeeld bij een arrestant die aangeeft in een methadonprogramma te participeren wat niet te verifiëren is doordat verslavingszorg niet bereikbaar is. Bij vermindering van de dosering of stoppen met is methadon bestaat er een risico op floreren van het psychiatrisch ziektebeeld.

Bronnen: o.a. ­

• Opiaten (H5), Abstinentie van opiaten (H6) en Stabilisatie van verslaving aan opiaten (H7). In: Gezondheidsraad. Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. ’s Gravenhage. Publ.nr. 2002/10, 2002. download via: www.gr.nl ­
• Morfine, heroïne en opiaten. Meulenbelt J. e.a. In: Behandeling acute vergiftigingen. Bohn, Stafleu en v.Loghum. Houten / Dieghem, 1996; 216 -217 ­
• Drugs en verslaving. Laer van I, Arnhem van Q. In: Cohen BAJ, Holtslag H, Smitshuijzen R, Tenhaeff AG, de Waal L. Van Gorcum. Forensische geneeskunde, 4e druk. Assen, 2004 ­­
• Handreiking methadonverstrekking aan gedetineerden. Ministerie van Justitie, Dienst Geneeskundige Inspectie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Februari 1997
  
• NHG standaard: geen standaard beschikbaar over dit onderwerp