De Medische Onderzoeksgroep (MOG) van Amnesty International verricht medische onderzoek naar fysieke en psychische sporen van marteling en mishandeling. Eén van de instrumenten om de kwaliteit van deze onderzoeken te waarborgen en te verbeteren is nascholing. Jaarlijks worden twee casuïstiekavonden en één studiedag georganiseerd. Onderstaande tekst bevat een inhoudelijke weergave van de studiedag van 27 september 2003 voorafgegaan door enige algemene informatie over het ontstaan en de werkwijze van de MOG.

Op het internationale secretariaat (het IS) van Amnesty International in Londen wordt, sinds de oprichting in 1961, informatie over schendingen van mensenrechten verzameld en geverifieerd.

De Nederlandse afdeling van AI werd in 1968 opgericht. De groeiende zorg van Amnesty aangaande martelingen in talloze landen deed de vraag ontstaan naar medische deskundigheid binnen de organisatie. In 1975 werd de Medische Beroepsgroep van de Nederlandse afdeling opgericht. Ze is betrokken bij acties met een medisch aspect in ruime zin. Hieronder vallen het protesteren tegen slechte of ontbrekende medische verzorging van gevangenen en het aan de kaak stellen van schendingen van medische ethiek, zoals betrokkenheid van artsen bij martelingen, lijfstraffen en het voltrekken van de doodstraf.

Door leden van de Medische Beroepsgroep werd in 1977 de Medische Onderzoeksgroep opgericht. Hoewel er, vooral dankzij de rapporten van Amnesty, veel bekend was over marteltechnieken, waren weinig gegevens beschikbaar over de gevolgen van marteling voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de slachtoffers. De onderzoeksgroep onderzocht de eerste jaren vluchtelingen die slachtoffer zijn van marteling met als doel dergelijke informatie te verzamelen. De artsen werden hierbij geconfronteerd met een immense medische en sociale problematiek. In de bestaande medische kanalen ontbrak op dit gebied speciale kennis, terwijl ook geen goede opvang mogelijk was. Mede op initiatief van de Medische Onderzoeksgroep werd in 1979 het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen (CGV) opgericht.

Sinds de oprichting van het CGV heeft de Medische Onderzoeksgroep zich gericht op het onderzoeken van asielzoekers ter ondersteuning van hun asielaanvraag. De dossiers worden vooraf nauwkeurig geselecteerd op landinhoudelijke, juridische en medische aspecten.

In 1980 werden 17 medische verklaringen geschreven door 6 artsen. In 2002 werden door 42 artsen met uiteenlopende specialismen 86 rapportages opgemaakt. Sinds 1997 worden jaarlijks gemiddeld 200 aanvragen voor een medisch onderzoek bij Amnesty International ingediend.

Werkwijze

Het documenteren van de gevolgen van marteling wijkt af van ‘regulier’ medisch werk. Bij het beantwoorden van de vraag of de huidige medische verschijnselen het resultaat (kunnen) zijn van de gestelde mensenrechtenschendingen wordt een uitgebreid fysiek en psychisch onderzoek verricht. De MOG-artsen geven in principe geen behandeladviezen: zij trachten slechts een bijdrage te leveren aan de waarheidsvinding in de asielprocedure. Hun status in de procedure is die van een getuige deskundige.

Nieuwe leden van de MOG ontvangen een handboek met informatie, een cd-rom met foto’s en beschrijving van de gevolgen van verschillende martelmethoden. Zij worden ingewerkt door ervaren artsen. Elke rapportage wordt opgemaakt aan de hand van een door de MOG ontwikkeld protocol en wordt voor verzending naar de aanvrager door een zogenaamde ‘meelezer’ en een jurist van de afdeling Vluchtelingen van Amnesty bekeken en zonodig van commentaar voorzien. Ook achteraf wordt aan de hand van een standaardformulier getoetst wat in het algemeen zwakke punten in de rapportages zijn. Via nascholing wordt getracht op deze punten verbetering aan te brengen. Tweemaal per jaar wordt een zogenaamde casuïstiekavond georganiseerd en éénmaal per jaar wordt een hele dag (de zogenaamde studiedag) gewijd aan een bepaald thema. Het thema van de studiedag van 2003 was ‘littekendocumentatie’.

Nadat Eef Jansen, voorzitter van de MOG en dagvoorzitter van de studiedag, alle aanwezigen en in het bijzonder de sprekers welkom had geheten werd het recentelijk afgesloten resultatenonderzoek van de MOG gepresenteerd. In het kort werd een beeld geschetst van de activiteiten van de MOG en de gevolgen van de medische onderzoeken die waren verricht in 1999 en 2000. Uit een enquête onder rechtshulpverleners bleek dat in 50-60% van de asielzaken waarin een MOG-rapportage werd ingebracht inmiddels één of andere verblijfsvergunning werd verleend.

Vervolgens werd het woord gegeven aan Lis Danielsen. Lis Danielsen is dermatologe en heeft grote ervaring opgebouwd met de documentatie van martellittekens. Zij is onder meer verbonden aan de medische groep van de Deense Amnesty Sectie en de International Council for the Rehabilitation of Torture Victims in Kopenhagen.

Lis Danielsen benadrukte het belang van systematische verslaglegging en het gebruik van standaardbewoordingen bij het opstellen van conclusies. Het systeem dat zij heeft ontwikkeld bestaat uit vier stappen die worden gezet na een volledig onderzoek van het slachtoffer:

1. geef het relaas van het slachtoffer weer wat betreft de martelingen die het litteken zouden hebben veroorzaakt;
2. beschrijf het litteken in detail;
3. benoem andere oorzaken waardoor het litteken ook ontstaan zou kunnen zijn (differentiaaldiagnoses);
4. conclusie: past het litteken bij de gestelde marteling en zo ja, in welke mate steunt het de beweringen van het slachtoffer?

Het is belangrijk dat de cliënt in detail over de martelingen vertelt (stap 1.). Factoren van de beschrijving kunnen bepalend zijn voor de uiteindelijke conclusie.

Denk hierbij onder meer aan: welk deel van het relaas hoort bij welk litteken; kon het slachtoffer zien wat er gebeurde of niet; is het mogelijk de mishandeling te visualiseren (bijv. aan de hand van een lichaamsschema) en zich de verschijnselen te herinneren (bijv. de spasmen tijdens een stroomstoot of de sensaties tijdens en in het verloop na een verbranding); kan het martelwerktuig worden beschreven; wat waren het tijdstip, de frequentie en intervallen tussen martelsessies; was medische behandeling nodig en wat waren de effecten daarvan.

Bij stap 4 wordt het gebruik van de termen ‘consistent with’ en ‘high degree/ moderate degree/slight degree of support to the history of torture’ en ‘cannot support the history of torture’ aanbevolen.

‘Consistent with’ wordt gebruikt wanneer het litteken past bij de gestelde marteling. Deze algemene conclusie wordt daarna uitgewerkt door gebruik van de toevoeging van ‘high degree’, ‘moderate degree’ of ‘slight degree of support’.

Aan de hand van een serie dia’s werd het gebruik van dit systeem en de gehanteerde terminologie uitgewerkt.Een van de dia’s toonde een pols met in de breedterichting smalle, lineaire littekens. Deze littekens passen bij (‘consistent with’) de gestelde marteling waarbij met een scheermes in de pols zou zijn gesneden. Een mogelijke differentiaaldiagnose is echter automutilatie, vooral wanneer het slachtoffer rechtshandig is en de littekens zich aan de binnenkant van de linkerpols bevinden. De door Lis Danielsen geformuleerde conclusie (NB: alleen gebaseerd op het fysiek medisch onderzoek!) was in dit geval dat de littekens weliswaar ‘consistent’ zijn met de gestelde marteling maar dat deze, gezien de differentiaaldiagnose, het relaas slechts ‘to a slight degree’ ondersteunen: een sterkere conclusie is niet mogelijk gezien de kans dat de littekens door automutilatie zijn veroorzaakt. Hierbij kan het relaas van het slachtoffer aanleiding zijn de conclusie te versterken of juist verder af te zwakken: er moet dus altijd naar het gehele plaatje gekeken worden.

Andere factoren die in aanmerking dienen te worden genomen zijn bijvoorbeeld (religieuze) zelfkastijding, rituele en tribale littekens, dermatologische aandoeningen, ongelukken en chirurgische ingrepen.

Belangrijk bij het beoordelen van de invloed die de differentiaaldiagnose moet hebben op de stelligheid van de conclusie zijn onder meer de plaats van het litteken, de vorm van het litteken en de structuur van de littekens onderling.

Een voorbeeld hiervan is dat een litteken van het branden met een sigaret op zich kan lijken op dat van een abces. Een aantal dergelijke littekens op een bepaald lichaamsdeel van allen dezelfde grootte en vorm maakt de differentiaaldiagnose door abcessen minder waarschijnlijk en dientengevolge de conclusie dat ze het resultaat zijn van de genoemde martelmethode sterker. Op deze manier wordt de gedachtegang van de rapporterende arts inzichtelijker en de conclusie in de rapportage overtuigender voor de Immigratie- en Naturalisatiedienst en de rechter.

Daarna deed Lis Danielsen kort verslag van onderzoek dat zij naar een tweetal martelmethoden heeft gedaan: marteling met hitte en met electriciteit. Op het eerste gezicht lijken de littekens die deze methoden veroorzaken veel op elkaar. De grootte van het litteken wordt bepaald door de grootte van het martelwerktuig of de electrode maar ook door de hitte of de kracht van de stroom die wordt gebruikt. De laesies bij marteling met electriciteit worden aangetroffen in de periferie van de electrode. Rond de brandplek ontstaat een ontstekingsreactie.

Bij marteling met electriciteit wordt calciumzout in het onderliggende weefsel aangetroffen. Dit zout ‘stijgt’ in de loop van 2 maanden naar de oppervlakte. Of het calciumzout na langer dan 2 maanden nog steeds aangetroffen wordt is niet bekend omdat het onderzoek zich slechts uitstrekte tot een periode van tot 2 maanden. Het calciumzout werd door middel van ‘high-frequency ultrasound’ onderzoek aangetoond.

Het volgende punt op de agenda was de presentatie van de cd-rom ‘Scarring from Torture’ en het gebruik hiervan naar aanleiding van casuïstiek. De bedoeling van dit product is dat het gebruikt kan worden als naslagwerk en inwerkmateriaal voor de MOG-leden. Op dit moment wordt gewerkt aan een tweede, verbeterde versie.

Aan de hand van een casus met bijpassende foto’s presenteerde Janus Oomen (lid van het Coördinerend Overleg van de MOG) hoe de cd-rom zou kunnen worden gebruikt. Het uitgangspunt was het hierboven genoemde documentatiesysteem. Ook werd gewezen op de mogelijke toegevoegde waarde van foto’s bij een medische rapportage en het belang van een goede samenhang tussen foto’s en verslag.

Vervolgens werd in kleine groepen aan de hand van casuïstiek geoefend met het systeem van Lis Danielsen en de cd-rom. Het werd duidelijk dat het PROVOKE-systeem voor het beschrijven van martellittekens in de gebruikelijke vorm niet geheel toepasbaar is. Toch lijkt een dergelijk hulpmiddel wel zinvol en zal binnenkort worden ontwikkeld. Door tijdgebrek konden niet alle casussen worden behandeld. Het casuïstiekonderdeel werd afgesloten met enkele opmerkingen van Lis Danielsen over de gebruikte foto’s.

 Juridische aspecten van het MOG-werk

Na het middageten werd door Heleen Tiemersma, Coördinator Juridische Informatie van de afdeling Vluchtelingen, uitleg gegeven over belangrijke aspecten van de asielprocedure en de rol van medische rapporten daarin. Ook werd aandacht besteed aan de zorgen van Amnesty International en de speerpunten van de lobby op dit onderwerp.

Een asielzoeker kan op een aantal verschillende gronden toelating krijgen tot Nederland. Twee daarvan vloeien voort uit verdragsverplichtingen: de erkenning als vluchteling en de verplichting uitzetting achterwege te laten wanneer bij terugkeer risico bestaat op marteling of andere onmenselijke behandeling of bestraffing. Een derde grond is het zogenaamde traumabeleid.

Bij de twee eerstgenoemde gronden ligt de waarde van een medisch onderzoek in het ondersteunen van de geloofwaardigheid van het relaas. Naar de letter van het traumabeleid zou dat ook bij de derde grond de insteek zijn, maar de praktijk is anders. In het traumabeleid staat met zoveel woorden dat het niet nodig is dat de asielzoeker het relaas met medische verklaringen onderbouwt: voldoende is dat de asielzoeker een of meer van een limitatieve opsomming van gebeurtenissen heeft meegemaakt die verondersteld worden traumatiserend te zijn (o.a. marteling, gewelddadige dood van familie). In de praktijk is het echter zo geworden dat een diagnose PTSS helpt een verblijfsvergunning op deze grond te verkrijgen.

Amnesty’s aandacht gaat vanuit haar mandaat (in het kort: voorkoming van marteling, verdwijning en doodstraf en detentie van gewetensgevangen) vooral uit naar de twee eerstgenoemde gronden.

De ondersteuning die een medisch rapportage in die gevallen biedt wordt gegeven door een zorgvuldige beantwoording van de (standaard-) onderzoeksvraag of het aannemelijk is dat er een verband bestaat tussen de psychische en fysieke verschijnselen en de beweringen van de asielzoeker. Soms worden aanvullende vragen gesteld als ‘is de asielzoeker in staat consistent te vertellen over de gebeurtenissen en was hij dat ook tijdens de gehoren?".

Heleen Tiemersma benadrukte dat de versnelde asielprocedure (de zgn. ’48-uurs procedure) voor grote problemen zorgt. Ongeveer 60% van de aanvragen wordt tijdens deze procedure afgehandeld en (impliciet aan deze procedure) afgewezen. De problemen vloeien voort uit het korte bestek van 48 ‘procesuren’ (dus niet noodzakelijk twee dagen) waarbinnen geen ruimte is voor vertrouwensgroei of onderzoek naar verklaringen dan wel medisch onderzoek.

Na een afwijzing is het niet eenvoudig een tweede procedure te starten. Het is niet mogelijk met hetzelfde relaas een tweede aanvraag indienen: daarvoor zijn nieuwe feiten nodig, zogenaamde ‘nova’. De Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State heeft met haar jurisprudentie een en ander nog verder dichtgetimmerd: wie zich in een asielprocedure op traumatiserende gebeurtenissen beroept moet hiervan tijdens de eerste procedure al gewag hebben gemaakt, anders kan dit niet als novum gelden. Vooral slachtoffers van sexuele martelingen zijn hiertoe niet altijd in staat.

Vervolgens werden een aantal typisch juridische punten benoemd die een medische rapportage effectiever kunnen maken in de procedure. Volgens Heleen Tiemersma zou het gebruik van het systeem van Lis Daniels de overtuigingskracht van medische rapportages versterken. Door dit systeem wordt de gedachtegang van de rapporterende arts inzichtelijk en worden andere mogelijkheden uitgesloten zodat de conclusie onvermijdbaar wordt. Daarnaast wees zij met klem op het belang van een goed geformuleerde conclusie. Dit deel van de rapportage is het meest (en soms het enige) gelezen deel.

 Fotograferen van littekens

De laatste spreker van de dag was fotograaf en beeldend kunstenaar Frank van Helfteren: hij vertelde over het maken van foto’s van littekens. Met behulp van verschillende foto’s van een litteken werd de theorie van goed fotograferen uitgelegd en werden suggesties gegeven voor het voorkomen van verschillende problemen.

Zonlicht is vaak ongeschikt omdat het te harde schaduwen geeft, flitslicht is geen goede vervanger omdat het vaak niet ‘samenvalt’ met het gefotografeerde beeld. Verassend mooie foto’s konden worden genomen met behulp van een matte 500 watt-lamp met een kapje erom heen. Dit licht werd via een vel papier of piepschuim weerkaatst op het te fotograferen beeld. Deze opstelling geeft een mooi gespreid licht waardoor schaduwen worden opgevuld.

Verder gaf Frank van Helfteren veel informatie en tips over digitale camera’s, camera-instellingen en het opslaan van digitale foto’s.

Iets later dan in het programma stond vermeld werd de studiedag afgesloten door de voorzitter. De sprekers werden bedankt voor hun bijdrage.