Lijken: De autopsie: met uitsterven bedreigd, De Standaard 22 oktober 2016

Verkeerde diagnoses, misleidende statistieken, een schrijnend gebrek aan kwaliteitscontrole in ziekenhuizen en zo’n 200 onontdekte moorden. Pathologen trekken aan de alarmbel. ‘We hebben geen idee waaraan onze bevolking overlijdt.’ Door: Ann-Sofie Dekeyser.

Uw leven eindigt met een formulier. Model III C. Het is de basis voor het beleid in de gezondheidszorg, een houvast voor uw rouwende familie en het vertrekpunt voor eventueel gerechtelijk onderzoek. Bij elk overlijden moet een arts dat formulier in een verzegelde enveloppe naar het gemeente­bestuur sturen, dat het op zijn beurt aan de overheden overmaakt, waarna analytici en computersoftware aan het coderen slaan en uitgebreide statistieken over doodsoorzaken publiceren. (U weet wel, die cijfers waaruit u hebt geleerd dat hart- en vaatziekten de grootste doders zijn in België.)

‘Die cijfers zijn waardeloze nonsens’, stelt Werner Jacobs, wetsdokter en professor gerechtelijke geneeskunde. ‘Onze overlijdensstatistieken zijn om mee te lachen. Of te huilen. Er is geen enkele controle op de correctheid van een overlijdensattest. Een zeer frequente doodsoorzaak in ons land is hartaderbreuk. Dat staat dan zwart op wit geschreven. En de nabestaanden hebben gemoedsrust: ze hebben gehoord dat zoiets heel snel gaat en er niets tegen te beginnen valt. Wel, een hartaderbreuk bestaat niet eens. Nog een vaak voor­komende: hartstilstand. Ja, het zal wel, als iemand dood is, staat zijn hart stil. Maar dat is geen oorzaak, hé. Men vult maar wat in. Herseninfarct, hartinfarct, longontsteking... who cares.’

Zijn Nederlandse collega Frank van de Goot gaat er nog steviger tegenaan: ‘Geneeskunde verwaarloost haar taak zwaar. Ze wil scoren met mensen beter maken, maar als ze eenmaal dood zijn, is het van fuck off.’

Van de Goot is zowel klinisch als forensisch patholoog, hij en Judith Fronczek hebben autopsies uitgevoerd bij 460 mensen die in Nederlandse ziekenhuizen zijn gestorven, patiënten van wie de ziekenhuis­artsen het volledige medisch dossier kenden. ‘We hebben onze conclusies daarna vergeleken met wat de ziekenhuizen als doodsoorzaak hadden opgegeven. Resultaat: 25 procent van de opgegeven doodsoor­zaken was fout. Hetzelfde hebben we gedaan bij sterfgevallen die zijn vastgesteld door huisartsen en schouwartsen – dus buiten een ziekenhuiscontext; we moesten vast­stellen dat 50 procent van de afgegeven doodsoorzaken verkeerd was.’

Die cijfers zijn zo fenomenaal hoog dat ze haast ongeloofwaardig zijn. Maar tig andere studies (uit Groot-Brittannië, Amerika, Duitsland...) geven gelijkaardige resultaten; een discordantie van gemiddeld 30 à 50 procent tussen de doodsoorzaak die de arts heeft vastgesteld bij het overlijden en de diagnose ná autopsie. In België is een dergelijk onderzoek nog niet gebeurd, maar er is weinig reden om aan te nemen dat ons land beter zou scoren.

De kans is groot

‘Onze wetgeving is zodanig gebrekkig dat ze uitnodigt tot verkeerde statistieken en het miskennen van dodingen.’ Forensisch patholoog en professor Wim Van de Voorde (UZ en KU Leuven) haalt er het beruchte Model III C bij. ‘Een gedrocht.’

Voor het geslacht van de overledene zijn drie mogelijk aan te kruisen hokjes voorzien: mannelijk, vrouwelijk of onbepaald. Maar de belangrijkste vraag moet het met twee hokjes stellen: een simpele ja of nee. De vraag: ‘Is er gerechtelijk-geneeskundig bezwaar tegen begrafenis of crematie?’ Enige verduidelijking in de voetnoot: ‘Overlijden zeker of vermoedelijk door uitwendige oorzaak (ongeval, zelfmoord, moord of doodslag)’. ‘Voor “mogelijk” een uitwendige oorzaak is er geen hokje’, hekelt Van de Voorde. ‘Maar erger is: geen enkele arts begrijpt die vraag; hoeveel weet een arts nu van strafrecht? Een dokter is geen rechercheur.’

‘Ben je je ervan bewust dat een van de meest wezenlijke onderdelen van de geneeskunde, de dood van de patiënt, gekaapt is door justitie?’, vraagt Van de Goot. ‘Wij kijken niet waarom mensen sterven, wij kijken alleen maar of het vervolgbaar is.’

Het Model III C kent nog een heikele passage: de arts moet bij een verondersteld natuurlijk overlijden ook de ‘ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had’ invullen. Volgens Van de Goot ‘niets anders dan de wettelijke verplichting tot het plegen van meineed’. ‘Noem mij één natuurlijke doodsoorzaak die je uitwendig kunt zien? Die bestaat niet. Maar die artsen moeten wel iets invullen. Ah, niemand is geïnteresseerd in doodsoorzaken.’

Nochtans willen we wel weten hoeveel mensen aan pakweg longkanker sterven. Dat laatste woord wekt sarcasme op. ‘Vorige maand verschenen prachtige artikels: de kankersterfte bij Nederlandse mannen is met meer dan een derde verminderd. Vooral door de afname van longkanker. Hoera! Heuglijk nieuws! Diezelfde week kreeg ik drie patiënten binnen: één met een hart­infarct, één zelfdoding en één verkeersongeval. Volgens de attesten althans. Ik zeg u, het waren drie doden door longkanker. Het zogenaamde hartinfarct was een carcinoom dat door de wand van de longslagader was gegroeid met massale inwendige bloeding tot gevolg – doodgebloed. De zelfmoord – ah ja, want er lagen pillen in de kamer – was een longembolie, een gevolg van de aanwezige longkanker. En de andere is onwel geworden in de auto, door een tumor in de aorta met verbloeding. Maar ja hoor, longkanker daalt. Alle cijfers die jij over kanker kent, zijn uit deze twee grote jongens gezogen.’ Hij steekt zijn duimen op.

Van de Goot is op dreef. ‘Ik werk ook nog in een ziekenhuis, vorige week ging ik langs bij een alleraardigste vrouw van wie een been was geamputeerd. Ze ligt in bed, ik vraag hoe het gaat. “Best lekker”, antwoordt ze, ik zie haar ogen wegdraaien. Dood. Wat wordt afgegeven? Hartinfarct. Ik heb haar toch even onderzocht: doorgescheurd aneurysma (verwijding in een deel van het vaatstelsel, red.). Ze was drie weken lang opgenomen in het ziekenhuis, maar niemand had dat aneurysma van 11 centimeter gezien. Want ze werd behandeld voor haar been. Wel, het been is mooi genezen, alleen leeft de vrouw niet meer.’

Waarom is dan hartinfarct ingevuld? ‘Een gok op basis van statistiek. De redenering: op die leeftijd is de kans groot. Een perverse cirkel: artsen vullen dat in, want het staat zo hoog in de statistieken, en doordat ze dat invullen, staat het weer nog hoger. Hartinfarcten zijn sterk overschat. Intussen regent het miskende doodsoorzaken: hersenbloedingen, maag-darmbloedingen, lymfocytaire myo­carditis (ontsteking van de hartspier, red.), tamponades (vloeistof in het hartzakje, red.), noem maar op. We hebben geen idee waaraan onze bevolking werkelijk sterft. Want niemand kijkt.’

Nul procent

We bellen dokter Bart Lelie, secretaris van de beroepsvereniging VBS-GBS Pathologie en patholoog-anatoom bij AZ Zeno, Campus Knokke-Heist. Sprekend is de openingszin: ‘Over autopsies? Ah, dan bent u bij mij aan het verkeerde adres. U moet bij een forensisch patholoog zijn.’

Wanneer we zeggen dat we wel degelijk op zoek zijn naar een klinisch patholoog die lijkschouwingen (uitwendig) en autopsies (inwendig) verricht om de doodsoorzaak om medische redenen te achterhalen, zegt hij dat hij die niet meer doet. ‘Vroeger wel, maar in vier jaar heb ik hier één autopsie binnengekregen. Zo dramatisch weinig dat ik mijn oversten heb gezegd dat ik op basis van mijn ervaring hier geen garantie meer kan bieden op kwaliteit. Als ik een aanvraag krijg, stuur ik die nu door naar AZ Sint-Jan in Brugge.’

AZ Zeno is daarmee geen uitzondering. Patholoog Johan Van Robays is intussen een paar jaar met pensioen, maar hij herinnert zich dat, toen hij in 1977 in het UZ Leuven assistent was, er haast op elke overleden ziekenhuispatiënt een lijkschouwing werd verricht. ‘In 2012 waren dat er nog welgeteld 3 op 600 overlijdens in ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg, red.), waar ik toen werkte.’

Een gelijkaardig verhaal bij Werner Jacobs. Hij zag het aantal klinische autopsies, zelfs in een groot universitair ziekenhuis als dat van Antwerpen, met meer dan 50 procent dalen. ‘In perifere ziekenhuizen is een autopsie een absolute zeldzaamheid geworden. Over tien jaar zal het gewoon nergens nog gebeuren. Een erg kwalijke zaak, want zo’n autopsie is de gouden standaard in ziekenhuizen.’

Het is dé manier om de behandeling door artsen toetsbaar te maken. De medische wereld is het in principe unaniem eens: eigenlijk moet 10 procent van de overledenen in ziekenhuizen onderzocht worden om een degelijke kwaliteitscontrole te hebben. Heeft de arts de juiste diagnose gesteld? De correcte behandeling opgestart? Is er iets over het hoofd gezien? Check.

Ziekenhuizen als AZ Zeno scoren dus zo goed als 0 procent. Iets wat Bart Lelie betreurt. Al wil hij ook nuanceren. ‘Autopsies zijn niet zaligmakend. Pathologen onderzochten vroeger vooral overledenen, nu kijken we veel meer naar levenden. We onderzoeken biopten, kijken naar plakjes weefsel, analyseren scans. Het is een belangrijke reden waarom het aantal autopsies zo sterk daalt: de artsen die het moeten aanvragen, hebben heel veel vertrouwen in de onderzoeken die ze al hebben gedaan. Ze gebruiken de modernste medische beeldvormingstechnieken. Bovendien moeten ze nog altijd toestemming vragen aan nabestaanden om een lichaam open te snijden, een grote drempel. En het is natuurlijk ook een centenkwestie. Het is goedkoper om het niet te doen.’

Erfelijk als de pest

We gunnen de doden geen laatste consult meer, alsof we weigeren iets van overledenen te leren. Vreemd genoeg vermindert het aantal autopsies naarmate er meer studies verschijnen die aantonen dat het grondig fout gaat met het vaststellen van doodsoorzaken. Dat medici naar de foute gezondheidsdreigingen kijken. Dat mensen niet weten welke ziektes echt in hun familie rondgaan. En dat op basis van al die foute cijfers ministers verkeerde prioriteiten stellen. Te veel geld en aandacht schenken aan de onderzoeken en behandelingen die het minder hard nodig hebben. En te weinig aan ziektes die meer doden op hun kerfstok hebben dan we weten.

The Lancet, een gerenommeerd medisch tijdschrift dat niet bepaald bekendstaat om zijn sensatiezucht, publiceerde eind vorig jaar een artikel over ‘de dood van de autopsie’. ‘De situatie is ernstig. De daling van het aantal autopsieën is een van de snelste veranderingen in de medische praktijk: autopsiecijfers van 25 procent waren 30 jaar geleden de norm in het Verenigd Koninkrijk, in 2013 ging het om 0,5 procent. Die substantiële daling is opgemerkt over heel Europa, de VS...’

Het artikel stelt dat 80 procent van de artsen vermoedt dat de radiologische vooruitgang de autopsie devalueert. ‘Maar op de afdeling intensieve zorg zijn grote fouten in diagnoses te vinden bij 28 procent van de patiënten, hoewel die grondig onderzocht zijn met scans en röntgen.’ Het meest alarmerend is dat de vaakst gemiste doodsoorzaken, zoals hartinfarct, longembolie en longontsteking, vaak behandelbaar zijn.

Toen Wim Van de Voorde begon, mocht hij zowat elk dodelijk verkeersongeval onderzoeken. ‘Nu worden in ons land nauwelijks nog autopsies uitgevoerd bij verkeersdoden. Ook niet bij jonge sporters die plots bezwijken.’ Terwijl pathologen weten dat er bij dertigers die tegen een boom knallen of op een voetbalveld neervallen, niet zelden sprake is van aangeboren hartafwijkingen als aritmogene rechter ventrikeldysplasie of het lange QT-syndroom. ‘Die krengen zijn zo erfelijk als de pest’, zegt Van de Goot. ‘Dat heeft rechtstreekse consequenties voor de nabestaanden. Als pa van 40 plots onwel wordt in de auto, wil ik zijn kinderen testen, voor die ook door de benen gaan.’

Zatte Çois

Iedereen had het zien aankomen en nu was het zover, Zatte Çois was ‘van den drank gestorven’. Een natuurlijke dood. Hij was al twee jaar begraven toen Werner Jacobs polaroidfoto’s van het lijk in handen kreeg. Hij liet hem opgraven en concludeerde dat Çois was doodgeslagen. Roofmoord. ‘De huisarts die het overlijden had vastgesteld, had de blauwe plekken van de slagen geïnterpreteerd als lijkvlekken. Een totaal gebrek aan competentie. Je wilt niet weten hoeveel moorden daardoor onopgemerkt blijven.’

‘150 à 200’, stelt Wim Van de Voorde. ‘En dus evenveel moordenaars die vrij rondlopen. Voor elke ontdekte doding is er één die onontdekt blijft. Het is een boutade, we kunnen natuurlijk niet precies weten hoe groot het dark number is. De schatting is een extrapolatie gebaseerd op degelijk Duits onderzoek. Elk jaar komen wij ook verschillende toevalstreffers tegen. Zogenaamd natuurlijke overlijdens die eigenlijk dodingen zijn.’

‘Een man draagt bij het sluiten van zijn frituur het vuilnis weg en valt neer. Zijn vrouw belt de 100 en vertelt dat haar man al een tijd klaagde over pijn in de borst. De man overlijdt op weg naar het ziekenhuis. “Hartinfarct” vult de MUG-arts in. Het wondje aan het hoofd zal van de val zijn. In het ziekenhuis loopt een verpleegkundige rond die iets doet wat hij eigenlijk niet mag: hij laat een scan nemen van de schedel. Wat blijkt: er zit een kogel in.’

‘Een waterlijk wordt uit het kanaal gevist. Een van mijn medewerkers ziet hakletsels. Van de schroeven van de schepen, concludeert de politie. Parket weigert autopsie. We blijven aandringen. Uiteindelijk blijkt de man meerder bijlslagen te hebben gekregen en dan in het water te zijn gedumpt. Dus geen zelfdoding, maar moord.’

Van de Voorde gaat nog even door met zijn lijst toevalstreffers. ‘We hebben zeker al zes wurgingen ontdekt zonder dat er sporen aan de hals waren. Verraden door rode vlekjes op de binnenkant van de oogleden. Maar huis- of spoedartsen klappen de oogleden niet open als ze een dode zien. Ze kijken eens van ver. Puur nattevingerwerk.’

‘Dokters zijn er om levenden te redden, van doden hebben ze geen kennis. Bovendien is er veel schroom bij huisartsen om aan te geven dat het om een onduidelijk overlijden gaat. Ze kennen de nabestaanden, willen die niet lastigvallen met politie, en denken al gauw: ik vul wel gewoon natuurlijk overlijden in. De weg van de minste miserie. Ze hebben dan ook geen meldingsplicht bij niet-natuurlijk of onverklaard overlijden. Onbegrijpelijk, vind ik dat.’

Lastig parket

Maar zelfs als de vaststellende arts wijst op een niet-natuurlijk overlijden, is er nog geen zekerheid dat er een lijkschouwing volgt. Daar beslist het parket over. ‘Zo’n substituut zegt dan van achter zijn bureautje of er een wetsdokter nodig is of niet. Bovendien kan hij elke arts aanstellen als wetsdokter. Ook zij die daar helemaal niet voor zijn opgeleid. Terwijl er dus wel forensisch pathologen bestaan die zich vijf jaar hebben gespecialiseerd. Door onze ervaring weten wij wat verdacht is. En toch gebeurt het steeds vaker dat wij na een uitwendige schouwing aandringen bij het parket op een autopsie en een njet krijgen. Het parket volgt onze adviezen minder en minder op. Als wij zeggen dat we er niet gerust op zijn, klinkt het doorgaans: “Zie je uitwendige sporen van geweld? Nee, wel dan geen autopsie.” Terwijl de eerste en de laatste les die ik mijn studenten geef, luidt: het ontbreken van uitwendige letsels sluit geen inwendige letsels uit. Net nog heb ik haast gesmeekt om een autopsie. Pas na een week heeft het parket ingestemd. Dat bleek wel een doding.’

In ons land is er slechts bij 1 tot 2 procent van de sterfgevallen een autopsie. Dat staat in schril contrast met wat pathologen nodig achten om de kwaliteit te garanderen: 10 procent. Ter vergelijking: in Zwitserland ligt de autopsieratio op 19 procent, de VS halen 12, Groot-Brittannië 24 en de Scandinavische landen 30 procent.

‘Hun doodsoorzaakstatistieken zien er dan ook heel anders uit’, zegt Van de Goot. Hij voegt er fijntjes aan toe dat het opvallend is dat in Nederland en België hartpatiënten nooit worden vermoord. En dat moordenaars ook zo weinig creatief zijn, zelden denken ze aan vergiftiging of verdrinking. ‘Hoelang ­zullen we als sterk ontwikkelde landen onze verantwoordelijkheid blijven ontlopen?’